NOTAS    Volver a pagina principal Durante la elaboración de la sección de trastornos mentales de la CIE-10, algunas categorías despertaron un considerable interés y fue necesario un debate especial antes de alcanzarse un consenso entre todos los participantes. A continuación se resume el contenido de estas discusiones. Relación de las Demencias (F01-F03) con las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías. La reducción de la capacidad cognitiva es esencial para el diagnóstico de demencia, pero el deterioro consecuente del funcionamiento social, tanto a nivel familiar como laboral, no se incluye entre las pautas diagnósticas. Este es un ejemplo de un principio general que se aplica a las definiciones de todos los trastornos del capítulo V de la CIE-10, que ha sido adoptado a la vista de las diferencias entre distintas culturas, religiones y naciones en lo que respecta a los papeles sociales al alcance de los individuos y aceptables por ellos. Sin embargo, una vez hecho el diagnóstico, la medida en que la vida familiar o la actividad laboral y las diversiones están impedidas, suele constituir un buen indicador de la gravedad del trastorno. Este es el momento oportuno para referirse a las relaciones entre síntomas, criterios diagnósticos y sistemas adoptados por la O.M.S. para describir las deficiencias, discapacidades y minusvalías. De acuerdo con esta clasificación, las deficiencias (esto es, "toda pérdida o anormalidad de una estructura o función") se manifiestan psicológicamente por una interferencia con funciones mentales tales como la memoria, la atención y las emociones. Hay muchos tipos de deficiencias psicológicas que han sido reconocidas como síntomas psiquiátricos. En menor grado, algunos tipos de discapacidad (definida como "toda restricción o ausencia, debida a deficiencia, de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del rango que se considera normal para el ser humano") han sido también a veces considerados como síntomas psiquiátricos. Algunos ejemplos de discapacidad de este tipo en el plano personal son las actividades cotidianas, por lo general necesarias, relacionadas con el cuidado personal y la supervivencia (asearse, vestirse, comer y controlar los esfínteres). La interferencia con estas actividades suele ser una consecuencia de la alteración psicológica, y tiene muy pocas influencias culturales. Por lo tanto, las discapacidades personales pueden ser criterios y pautas válidos, en concreto, en el caso de la demencia. Por el contrario, las minusvalías (es decir, "las situaciones desventajosas para un individuo determinado, que limitan o impiden el desempeño de un papel que es normal en su caso, en función de su edad, sexo y factores sociales y culturales") son el efecto de las deficiencias o discapacidades en un contexto social amplio, en el que pueden influir de un modo determinante factores culturales. Por lo tanto, las minusvalías para un determinado papel no deben ser utilizadas como componentes esenciales de un diagnóstico. Duración requerida de los síntomas de la Esquizofrenia (F20.-). Estadíos prodrómicos Antes de la aparición de los síntomas esquizofrénicos característicos puede haber un período prodrómico de semanas o meses, en particular en enfermos jóvenes, durante el cual aparece un conjunto de síntomas inespecíficos, tales como pérdida de interés, evitación de la compañía de los otros, abandono del trabajo, irritabilidad e hipersensibilidad. Estos síntomas no son diagnósticos de ningún trastorno en particular, pero tampoco son característicos del estado normal del individuo. A menudo estos síntomas son tan perturbadores para la familia e incapacitantes para el enfermo como los síntomas más claramente morbosos, como las ideas delirantes y las alucinaciones que se presentan más tarde. Considerado retrospectivamente, este estadío prodrómico parece ser una parte importante de la historia natural del trastorno, aunque hay poca información sobre pródromos similares en otros trastornos psiquiátricos o sobre la aparición y desaparición ocasionales de estados similares en personas que nunca desarrollan un trastorno psiquiátrico diagnosticable. Estaría justificado incluir este estadío prodrómico en las pautas opcionales para el diagnóstico de la esquizofrenia si pudiera caracterizarse, o fuera específico de este trastorno, o si pudiera describirse con fiabilidad y si además fuera muy raro en otro tipo de enfermos o en personas sin patología. Para el propósito de la CIE- 10 se considera que la información sobre este punto es, en el momento actual, insuficiente para justificar la inclusión del estadío prodrómico como parte del diagnóstico. Un problema adicional, estrechamente relacionado con el anterior y también pendiente de ser resuelto, es hasta qué punto estos estadíos prodrómicos pueden distinguirse de los trastornos esquizoide y paranoide de la personalidad. Diferenciación de los trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23.-) de la esquizofrenia (F20.-) El diagnóstico de esquizofrenia en la CIE 10 se basa en la presencia de ideas delirantes, alucinaciones y otros síntomas característicos, y porque además se satisface el requisito de una duración mínima de un mes. Hay en algunos países una tradición clínica muy arraigada, basada en estudios descriptivos más que epidemiológicos, que apoya la noción de que hay muchas psicosis agudas que tienen una presentación brusca, un curso breve de unas pocas semanas o incluso días y una evolución favorable, que son de naturaleza distinta a la de la "dementia praecox" de Kraepelin y a la de las esquizofrenias de Bleuler. Términos como el de "bouffé dèlirante", psicosis psicógena, psicosis esquizofreniforme, psicosis cicloide y psicosis reactiva breve indican la extensión y a la vez la diversidad con que se han recogido estas perspectivas en las diferentes escuelas. También hay opiniones y datos contradictorios sobre si en estos trastornos esquizofrénicos pueden presentarse síntomas característicos pero transitorios, así como sobre su relación frecuente con tensiones psicológicas agudas (aunque la "bouffée délirante" fué descrita originalmente como no relacionada con claros factores precipitantes psicológicos). Dada la falta actual de conocimientos suficientes sobre la esquizofrenia y sobre estos trastornos más agudos, se consideró que la mejor opción para la CIE-10 consistía en exigir un tiempo mínimo para la aparición, reconocimiento y posterior remisión de los síntomas antes de hacer un diagnóstico de esquizofrenia. La mayor parte de los datos clínicos y la opinión de los expertos sugieren que en la mayoría de los enfermos con estas psicosis agudas, la instauración de los síntomas psicóticos tiene lugar en unos pocos días o a lo largo de una a dos semanas como máximo y muchos de los enfermos se recuperan con o sin medicación en dos o tres semanas. Por ello parece razonable especificar la necesidad de la presencia de síntomas esquizofrénicos claros y característicos durante al menos un mes antes de hacer el diagnóstico. Por lo tanto, lo más adecuado parece ser tomar un mes como punto de corte entre los trastornos agudos con síntomas esquizofrénicos y la esquizofrenia misma. En los enfermos psicóticos sin síntomas esquizofrénicos, cuando estos persisten más de un mes no es necesario cambiar el diagnósitco hasta alcanzar los requisitos temporales de trastorno de ideas delirantes (F22.0), es decir, tres meses (ver la discusión más abajo). También se sugiere una duración similar para los casos de psicosis sintomáticas agudas (la psicosis anfetamínica es el mejor ejemplo). La desaparición de los síntomas se produce en ocho a diez días despues de la suspensión del tóxico, pero teniendo en cuenta que los síntomas tardan de siete a diez días en alcanzar un nivel que dé lugar a problemas (el tiempo que tarde el enfermo en acudir a los servicios psiquiátricos), la duración total del cuadro puede ser de veinte días o más. Por tanto, si persisten los síntomas característicos, un mes parece ser el período adecuado exigible antes de llamar esquizofrenia a un trastorno. La adopción de un mes de duración de los síntomas psicóticos característicos como pauta necesaria para el diagnóstico de esquizofrenia descarta la idea asumida de que la esquizofrenia debe ser de duración relativamente larga. Una duración de seis meses se ha adoptado en varias clasificaciones nacionales, si bien de acuerdo con los conocimientos actuales no parece que una restricción del diagnóstico de este tipo suponga ninguna ventaja. En dos grandes estudios multicéntricos internacionales sobre esquizofrenia y trastornos relacionados, el segundo de los cuales era de carácter epidemiológico, se encontró que una gran proporción de enfermos cuyos síntomas eran clara y típicamente esquizofrénicos duraron más de un mes y menos de seis, y tuvieron remisiones del trastorno marcadas, o incluso completas. Por esto, parece mejor para el propósito de la CIE-10 evitar cualquier afirmación sobre una cronicidad necesaria para el diagnóstico de esquizofrenia y considerar el término como descriptivo de un síndrome de diversas etiologías (muchas de ellas desconocidas) y varias formas de presentación, que dependen del equilibrio de influencias genéticas, somáticas, sociales y culturales. Se ha discutido mucho sobre cuál es la duración más adecuada para los síntomas cuando se trata de hacer un diagnóstico de trastorno de ideas delirantes persistentes (F22.-). Al final se eligió, como menos malo, un período de tres meses, ya que haber elegido un punto de corte a los seis meses o más obligaba a introducir nuevas categorías diagnósticas entre los trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23.-) y el trastorno de ideas delirantes persistentes. Todo el tema de la relación entre este tipo de trastornos necesita mejores conocimientos de los que se disponen hoy día. Una solución relativamente sencilla, la que da prioridad a los trastornos agudos y transitorios, parece la mejor opción y sin duda contribuirá a estimular la investigación en este campo. La elaboración de la definición de los trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23.-) se ha guiado por el principio de describir y clasificar un trastorno o grupo de trastornos y de hacer explícitas opciones en lugar de utilizar nociones preconcebidas aunque aceptadas. Este punto se discute brevemente en la introducción de dichas categorías diagnósticas. En esta clasificación no se ha usado el término esquizofreniforme para ningún trastorno concreto. La razón es que ha venido siendo aplicado en las últimas décadas a conceptos clínicos diferentes y se asocia con un conjunto de características tales como inicio agudo, duración relativamente breve, síntomas atípicos o mixtos y un relativamente buen pronóstico. Nada sugiere que este término aporte nuevas ventajas, de tal forma que no hay casi ningún motivo para incluírla en la denominación de una categoría diagnóstica. Además, la categoría F23 (trastornos psicóticos agudos y transitorios) y sus subdivisiones, y el requisito de la presencia de síntomas durante al menos un mes para el diagnóstico de esquizofrenia, hace que no sea necesaria una categoría intermedia más como diagnóstico. El término esquizofreniforme se ha insertado en varios lugares como un término relevante para aquellos trastornos que tienen una mayor concordancia con el significado que ha adquirido a lo largo del tiempo, como guía para los que quieran utilizarlo. Dichos términos son: trastorno, crisis o psicosis esquizofreniforme sin especificar en F20.8 (otra esquizofrenia) y trastorno, ataque o psicosis esquizofreniforme breve en F23.2 (trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico). Esquizofrenia Simple (F20.6). Se conserva esta categoría diagnóstica porque sigue siendo usada en algunos paises y porque no son claras ni su naturaleza ni sus relaciones con el trastorno de la personalidad esquizoide y con el trastorno esquizotípico, todo lo cual necesita de información adicional para poder ser resuelto. Los criterios propuestos para su diferenciación ponen un énfasis especial en delimitar claramente en la práctica este grupo de trastornos. Trastornos Esquizoafectivos (F25.-). La conveniencia de incluir los trastornos esquizoafectivos (F25.-) de la CIE 10 en el bloque F20-F29 (esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y trastornos de ideas delirantes) o en F30-F39 (trastornos del humor [afectivos]) no puede apoyarse en investigaciones definitivas en ninguno de los dos sentidos. La decisión de colocarlos en F20-F29 fue consecuencia de los datos de los estudios de campo del borrador de 1987 y por los comentarios que dicho borrador suscitó en todo el mundo a través de las sociedades miembros de la Asociación Mundial de Psiquiatría, lo cual demuestra que hay grandes y prestigiosas escuelas clínicas que desean que sean mantenidos entre los trastornos relacionados con la esquizofrenia. Es importante en este contexto el que, dado un conjunto de síntomas afectivos, la suma de tan solo ideas delirantes no congruentes con el estado de ánimo, no es suficiente para cambiar el diagnóstico por el de trastorno esquizoafectivo. Debe estar presente durante el mismo episodio del trastorno al menos un síntoma típicamente esquizofrénico acompañando a los síntomas afectivos. Trastornos del Humor (Afectivos) (F30-F39). Es probable que muchos psiquiatras sigan en desacuerdo con la clasificación de los trastornos del humor hasta que los métodos de clasificación de los síndromes clínicos puedan apoyarse al menos en parte, en datos fisiológicos y bioquímicos, en lugar de limitarse, como ocurre en la actualidad, a la descripción clínica del estado emocional y del comportamiento. Mientras persista esta limitación, las alternativas son: una clasificación relativamente sencilla con pocos niveles, o bien una clasificación más detallada y con muchas más subdivisiones. El borrador de la CIE 10 de 1987 utilizado en los estudios de campo tenía el mérito de la sencillez. Incluía, por ejemplo, sólo episodios depresivos leves y graves, sin separación entre hipomanía y manía y sin recomendaciones sobre la especificación de la presencia o ausencia de conceptos clínicos habituales, como los de "sindrome somático" o alucinaciones e ideas delirantes. Sin embargo, las sugerencias de muchos de los clínicos implicados en los estudios de campo y los comentarios recibidos de otras fuentes, demostraron que había una demanda general para especificar varios niveles de gravedad y para incluir los conceptos mencionados. Además, el análisis preliminar de los estudios de campo puso en evidencia en muchos centros, que la categoría de episodio depresivo leve suele tener una baja fiabilidad entre investigadores. También se puso de manifiesto que la opinión de los clínicos sobre el número de subdivisiones requeridas para la depresión están muy influidas por el tipo de enfermos que tratan con más frecuencia. Así, aquellos que trabajan en asistencia primaria, en consultas externas o en psiquiatría de enlace necesitan medios para la descripción de enfermos con estados depresivos leves pero clínicamente significativos. Aquellos que trabajan en unidades de hospitalización prefieren categorías más extremas. Consultas posteriores con expertos en trastornos del humor (afectivos) dieron lugar a la versión actual, en la se han incluído opciones que especifican varios de sus aspectos, los cuales, aunque aún no pueden ser asumidos con certeza científica, son considerados clínicamente útiles por psiquiátras de muchas partes del mundo. Es de esperar que su inclusión estimule un mayor debate e investigación sobre su validez clínica. Queda por resolver el problema de cómo definir y hacer utilizar el diagnóstico de las ideas delirantes no congruentes con el ánimo. Parece que hay una demanda clínica suficiente y una evidencia en favor de la especificación de las ideas delirantes congruentes e incongruentes con el estado de ánimo, al menos como una opción adicional. Trastorno depresivo recurrente breve Desde la introducción de la CIE-9 se ha ido acumulando suficiente información que justifica la introducción de una categoría especial para los tratornos depresivos breves que satisfacen las pautas de intensidad del episodio depresivo (F32.-) pero no los de duración. Estos estados recurrentes no tienen aún una significación nosológica clara, pero el adscribirles una categoría debe estimular la recogida de información encaminada a un conocimiento mejor de su frecuencia y su evolución a largo plazo. Agorafobia y Trastorno de Pánico. Hay en la actualidad un importante debate sobre el carácter primario de la agorafobia o del trastorno de pánico. Desde una perspectiva internacional y transcultural, la evidencia disponible no parece justificar el abandono de una noción todavía muy aceptada, de que es mejor considerar el trastorno fóbico como el trastorno primario, siendo las crisis de pánico indicadoras de la gravedad del mismo. Categorías mixtas de Ansiedad y Depresión. Muchos psiquiatras y no psiquiatras, en especial aquellos de países en desarrollo y que trabajan en atención primaria, encontrarán muy utiles los bloques F41.2 (tratorno mixto ansioso-depresivo), F41.3 (otros trastornos mixtos de ansiedad), en las varias subdivisiones de F43.2 (trastorno de adaptación) y de F44.7 (trastorno disociativo [de conversión] mixto). El objeto de estas categorías es facilitar la descripción de unos trastornos que se manifiestan por un conjunto mixto de síntomas, para los que alguna de las denominaciones psiquiátricas más simples y tradicionales no es apropiada, pero que sin embargo incluye cuadros muy frecuentes, de intenso malestar y muy invalidantes. Estos cuadros son también muy frecuentes en la asistencia primaria médica y psiquiátrica. Puede no ser fácil utilizar estas categorías de una forma fiable, pero es importante que puedan ser estudiadas y, en caso necesario, mejoradas en su definición. Relación de los Trastornos Disociativos y Somatomorfos con la Histeria. El término "histeria" no se ha usado en el título de ninguno de los trastornos del capítulo V (F) de la CIE-10 debido a sus muchos y variados significados. En lugar de ello, se ha preferido el término "disociativo" para englobar a trastornos que previamente se llamaban histeria, tanto disociativos como de conversión. Esto se debe, en gran parte, a que los enfermos con las variantes disociativa y conversiva a veces comparten características adicionales y además suelen presentar ambas al mismo tiempo o en diferentes momentos. También parece razonable asumir que en ambos tipos de síntomas operan los mismos o parecidos mecanismos psicológicos. La utilidad de reunir juntos a varios trastornos con un modo de presentación predominantemente físico o somático bajo la presentación del término "somatomorfo" se apoya en su aceptación internacional generalizada. Pero, por las razones antes mencionadas, este nuevo concepto no fue motivo suficiente para separar las amnesias y las fugas de la pérdida disociativa de la sensibilidad y la función motriz. Si debe aceptarse la existencia real del trastorno de personalidad múltiple (F44.81) como algo independiente de un fenómeno cultural o incluso yatrogénico específico, su situación mejor es el grupo de trastornos disociativos. Neurastenia. La neurastenia se ha conservado como una categoría en la CIE-10, aunque haya sido borrada de otras clasificaciones, ya que este diagnóstico es aún frecuente en muchos países. Investigaciones realizadas en diversos medios han demostrado que una proporción considerable de casos diagnosticados de neurastenia pueden también ser clasificados como depresión o ansiedad. Hay casos, sin embargo, en los que el cuadro clínico no se ajusta a las descripciones de ninguna otra categoría pero satisfacen todas las pautas de un síndrome neurasténico. Es de esperar que su inclusión como una categoría independiente estimule mas investigaciones en este campo. Trastornos específicos de determinadas culturas. En los últimos años se ha expresado a menudo la necesidad de contar con categorías independientes para trastornos como el Latah, Amok, Koro y otros posibles trastornos específicos de diversas culturas. Sin embargo, no han fructificado los intentos para identificar estudios fiables, preferentemente epidemiológicos, que apoyen su inclusión como trastornos clínicamente diferenciables de los otros de la clasificación. Por eso no se han clasificado aisladamente. Las descripciones de estos trastornos sugieren que pueden ser considerados como variantes de las manifestaciones de ansiedad, depresión, trastornos somatomorfos o trastornos de adaptación. Por ello, en caso de necesidad debe usarse el código equivalente más próximo, junto a una nota adicional indicando a qué trastorno cultural específico se hace referencia. En estos cuadros puede también haber elementos de búsqueda de atención y de adopción del papel de enfermo, que tiende a lo que se describe en F68.1 (producción intencional o fingimiento de síntomas o invalideces somáticas o psicológicas [trastorno ficticio]), los cuales pueden también ser registrados. Trastornos Mentales y del Comportamiento en el Puerperio (F53.-). Esta es una categoría rara y aparentemente paradójica ya que incluye la recomendación de que se utilice sólo cuando sea inevitable. Su inclusión expresa el reconocimiento de la existencia de muchos problemas reales en muchos países en desarrollo para reunir datos sobre casos de enfermedad puerperal. Sin embargo, incluso en ausencia de información suficiente que permita el diagnóstico de alguna variedad de trastorno del humor (afectivo), o más raramente esquizofrenia, por lo general suele haber datos que permitan diagnosticar un trastorno leve (F53.0) o grave (F53.1). Esta subdivisión es útil para estimular la carga asistencial y para la planificación de servicios. Esta categoría no lleva implícito que, dada la suficiente información, una proporción significativa de casos de enfermedad mental post-parto no puedan ser clasificados en otros apartados. La mayoría de los expertos en este campo son de la opinión de que un cuadro clínico de psicosis puerperal muy difícilmente se puede diferenciar de forma fiable de un trastorno del humor (afectivo) o de una esquizofrenia, lo cual justifica una categoría especial. Cualquier psiquiatra que pertenezca a la minoría que opina que existen psicosis post-parto específicas, puede usar esta categoría, pero debe ser consciente de su verdadero propósito. Trastornos de la Personalidad del Adulto (F60.-). En todas las clasificaciones actuales, los trastornos de la personalidad en el adulto conllevan una serie de problemas cuya solución requiere una extensa información que sólo puede provenir de investigaciones amplias y que requieren mucho tiempo. La diferencia entre la observación y la interpretación se hace particularmente problemática cuando se intentan definir pautas diagnósticas para estos trastornos. También constituye un problema no resuelto, a la luz de los conocimientos actuales, el número de pautas que deben cumplirse para confirmar un diagnóstico. Sin embargo, los intentos realizados para especificar pautas diagnósticas para esta categoría pueden ayudar a demostrar que se necesita un nuevo enfoque para la descripción de los trastornos de la personalidad. Despues de ciertas dudas iniciales, se incluyó finalmente una breve descripción del trastorno limite de la personalidad (F60.31) como una subcategoría del trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (F60.3), de nuevo con la esperanza de estimular la investigación. Otros trastornos de la personalidad del adulto (F68.-) Se incluyen aquí dos categorías que no figuraban en la CIE-9, que son F68.0 (elaboración psicológica de síntomas somáticos) y F68.1 (producción intencionada o fingimiento de síntomas o invalideces somáticas o psicológicas [trastorno ficticio]). Se trata, estrictamente hablando, de trastornos del papel de enfermo o conductas de enfermedad y por lo tanto es conveniente agruparlos junto con otros trastornos del comportamiento del adulto. Junto a la simulación (Z76.5), que siempre ha estado fuera del capítulo V de la CIE, estos trastornos forman un trío diagnóstico que necesita a menudo ser considerado en conjunto. La diferencia esencial entre los dos primeros y la simulación es que la motivación para la simulación es obvia y suele limitarse a situaciones que implican peligro personal, sentencias legales o grandes sumas de dinero. Retraso Mental (F70-F79). La política seguida en el capítulo V de la CIE 10 con respecto al retraso mental ha sido darle un tratamiento tan breve y sencillo como fuera posible, reconociendo que sólo un sistema multiaxial comprensivo puede hacer justicia a este punto. Es necesario desarrollar un sistema por separado y ya se han iniciado investigaciones para hacer propuestas de aplicación internacional. Trastornos de comienzo específico en la Infancia. Trastornos del desarrollo psicológico (F80-F89) Los trastornos de la infancia tales como el autismo infantil y la psicosis desintegrativa, clasificados en la CIE-9 como psicosis, se contemplan ahora, más adecuadamente, entre los trastornos generalizados del desarrollo (F84.-). A pesar de las dudas sobre su nosología, se ha considerado que hay suficiente información como para justificar la inclusión de los síndromes de Rett y de Asperger entre los trastornos específicos de este grupo. También se ha incluído, por su probable utilidad práctica, al trastorno hipercinético asociado a retraso mental y movimientos estereotipados (F84.4) a pesar de su carácter mixto. Trastornos de Comportamiento y las Emociones de comienzo habitual en la Infancia y la Adolescencia (F90-F98). Durante muchos años, las diferencias de opinión internacionales sobre la amplitud del concepto de trastorno hipercinético (F90.-) han sido un problema conocido. Este problema fue discutido en detalle en el encuentro entre los consultores de la O.M.S y otros expertos, organizado bajo los auspicios del proyecto conjunto OMS-ADAMHA. El trastorno hipercinético se define en la CIE-10 con mayor amplitud que en la CIE-9. La definición de la CIE-10 es también diferente en el relatiovo énfasis que se da a los síntomas que constituyen el síndrome hipercinético en su conjunto. Puesto que la base para la definición ha sido los datos empíricos de investigaciones recientes, hay suficientes razones para pensar que la definición de la CIE-10 representa un avance significativo. El trastorno hipercinético disocial (F90.1) es uno de los pocos ejemplos de una categoría combinada que quedan en el capítulo V (F) de la CIE-10. En este diagnóstico se indica que deben cumplirse las pautas para el trastorno hipercinético (F90.-) y las del trastorno disocial (F91.-). Estas pocas excepciones a la regla general están justificadas por su conveniencia clínica, a la vista de la coexistencia frecuente de estos trastornos y de la importancia consiguiente del síndrome mixto. Sin embargo, en los Criterios Diagnósticos para Investigación de los trastornos mentales y del comportamiento, se recomienda que para fines de investigación se describan los casos aislados en esta categoría de acuerdo con la hiperactividad, las alteraciones emocionales y la gravedad del trastorno disocial (además de por la categoría combinada como diagnóstico global). El trastorno disocial desafiante y oposicionista (F91.3) no estaba en la CIE-9 pero se ha incluído en la CIE-10 por su potencial predictivo de problemas de conducta posteriores. Sin embargo, hay una nota recomendando su uso preferentemente en los niños más pequeños. La categoría 313 de la CIE-9 (trastornos de las emociones específicos de la infancia y adolescencia) se ha desdoblado en dos categorías separadas en la CIE-10: los trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia (F93.-) y los trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (F94.-), debido a la necesidad de diferenciar tanto en niños como en adultos las diversas formas de ansiedad mórbida y emociones parecidas. La frecuencia con la que los trastornos emocionales de la infancia no desembocan en un trastorno similar en la vida adulta y el comienzo frecuente de trastornos neuróticos en los adultos son claros indicadores de esta necesidad. El criterio clave y definitorio usado en la CIE-10 es la adecuación de la emoción presentada al estadio de desarrollo del niño, además de una persistencia excepcional y una alteración del funcionamiento social. En otras palabras, cuando se presenta tan sólo una forma leve, estos trastornos de la infancia son claras exageraciones de los estados emocionales y de las reacciones que se consideran normales para su edad. Si el contenido del estado emocional es excepcional, o si se presenta a una edad no frecuente, deben usarse las categorías generales de la clasificación. A pesar de su nombre, la nueva categoría F94.- (trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia) no va en contra de la regla general de la CIE-10 de no usar como criterio diasgnóstico la interferencia con el papel social. Las anomalías del comportamiento social incluídas en F94.- son de un número limitado y se restringen a las relaciones del hijo con los padres y con la familia próxima. Estas relaciones no tienen las mismas connotaciones, ni muestran las variaciones culturales de aquellas que se presentan en el contexto del trabajo o de la manutención de la familia, las cuales no son pautas para el diagnóstico. Un número de categorías frecuentes en psiquiatría infantil, tales como los trastornos de la conducta alimentaria (F50.-), los trastornos no orgánicos del sueño (F51.-) y los trastornos de la identidad sexual (F64.-) se encuentran en las secciones generales de la clasificación porque comienzan y se presentan con frecuencia en adultos. Sin embargo, se pensó que unas características clínicas específicas justificaban las categorías adicionales del trastorno de la conducta alimentaria en la infancia (F98.2) y la pica en la infancia (F98.3). Es necesario tener en cuenta al utilizar las secciones F80-F89 y F90-F98, el capítulo neurológico de la CIE-10 (capítulo VI), que contiene síndromes con manifestaciones predominatemente físicas y etiología claramente "orgánica", entre ellos el síndrome de Kleine- Levin (G47.8) es de particular interés para los psiquiatras infantiles. Trastorno Mental sin especificación. Hay razones prácticas por las que se precisa una categoría que recoja los trastornos mentales no especificados. Sin embargo, la subdivisión del espacio clasificatorio disponible para el capítulo V (F) en 10 secciones, cada uno cubriendo un área específica, plantea un problema para este requisito. La solución menos mala era usar la última categoría en el orden numérico de la clasificación, es decir,  F99. Supresión de Categorías propuestas en anteriores borradoes de la CIE 10. El proceso de consultas y revisiones de la literatura que precedió al borrador del capítulo V (F) de la CIE-10 dio lugar a muchas propuestas de cambios. La decisiones sobre la aceptación o rechazo de estas propuestas estuvieron condicionadas por un gran número de factores, entre ellos los resultados de los estudios de campo, las consultas con los directores de los centros colaboradores de la O.M.S, los resultados de la colaboración con organizaciones no gubernamentales, la opinión de los miembros de los paneles de expertos consultores de la OMS, los resultados de las traducciones de la clasificación y las limitaciones de las reglas que rigen la estructura de la CIE-10 en su conjunto. En general ha sido fácil rechazar propuestas que eran muy particulares o que no se apoyaban en la evidencia, así como aceptar aquellas que venían acompañadas de una justificación consistente. Algunas propuestas, aunque razonables cuando se consideraban aisladas, no pudieron ser aceptadas por la repercusión que pequeños cambios en una parte de la clasificación podrían tener en otras secciones. Algunas otras propuestas fueron muy sugestivas, pero precisaban mayor investigación antes de ser consideradas para el uso internacional. Varias de estas propuestas incluídas en las primeras versiones de la clasificación, fueron omitidas de la versión final, por ejemplo la "acentuación de rasgos de personalidad" y el "uso peligroso de sustancias psicotropas". Es de esperar que continúe la labor investigadora sobre la situación nosológica y la utilidad de estas u otras categorías nuevas.    Volver a pagina principal